被称为“不定时炸弹”的颅内动脉瘤,是神经外科常见疾病。是脑部动脉血管壁向外膨出的局部囊性扩张,形似长在血管上的“瘤”。当瘤体内血液充盈到极限时就会破裂,引起蛛网膜下腔出血等致命急症。那么动脉瘤介入手术
这是一个重要的问题,却难以用一句话来回答。几乎每一个颅内动脉瘤患者在选择治疗时均需要考虑这个问题,被医生问及或介绍。我们先来看看颅内动脉瘤到底是个什么疾病,以及治疗方式究竟是什么。颅内动脉瘤是指颅内动
一、密网支架是如何治愈动脉瘤的?其优势如何?密网支架又被称为血流导向装置,是一种新型的介入栓塞材料。通常动脉瘤是血管壁形成的囊状突起,血流导向支架或者密网支架,是在血管内跨过动脉瘤释放支架。小小支架,
在生活中,许多人可以说是谈瘤色变,动脉瘤并不是肿瘤,但比肿瘤还危险,如果不加以重视,就可能会给我们的身体造成极大的伤害。因为动脉瘤有破裂的可能,一旦发生破裂,很容易造成死亡。动脉瘤如此凶险,是哪些因素引起的呢?1、先天性动脉瘤,最为多见,占80%~90%。2、后天因素,与动脉硬化有关,称为动脉硬化性动脉瘤;占10%~18%。3、感染性动脉瘤,又称霉菌性或细菌性动脉瘤(包括梅毒感染引起),占0.5%~2.0%。4、外伤性动脉瘤,又称假性动脉瘤,占0.5%左右。动脉瘤有哪些症状?1、压迫性症状由于脑动脉瘤相邻的脑或神经结构受压引起,根据部位和受累结构的不同而有不同的表现。瘤体较小,平时可以基本没有症状。最常见的症状是眼运动神经受压所造成的眼肌麻痹(上眼睑下垂、眼球运动异常、瞳孔大小异常改变),也可以合并发生偏头痛!较大的动脉瘤因为占位效应,可出现颅内压增高(头痛、呕吐)表现。2、出血性症状动脉瘤破裂所致,对生命威胁最大!等到这个时候再来救,就只能看运气好不好了。脑动脉瘤最常见表现为蛛网膜下腔出血。首发症状是突发异常剧烈全头痛,病人常描述为“一生中经历的最严重头痛”,其次可有:意识障碍、神经功能障碍、全身症状和并发症。蛛网膜下腔出血前可以先出现压迫性症状,但也可以没有先兆而突然发生。
颅内动脉瘤一旦破裂死亡率极高,一般初次出血死亡率达30%,再次出血死亡率高达80%,因此一旦检查发现脑动脉瘤,尤其是高危动脉瘤,建议积极手术治疗。随着医疗技术的发展,现在人们多选择创伤小、恢复快的介入栓塞方式治疗颅内动脉瘤。动脉瘤术后,患者及家属就出现很多疑问:术后应该注意些什么呢?饮食需要注意什么?能不能恢复正常人的活动呢?何时能上班等。Q.术后卧床有什么要求?答:一般患者介入治疗后需平卧24小时,术肢制动24小时,股动脉穿刺部位盐袋加压6小时,应以平卧为主,轻微翻身时应保持术肢髋关节伸直,健侧下肢自由伸曲,减轻疲劳和腰背痛。Q.术后多久可以正常进食?答:患者麻醉清醒、肠蠕动恢复后,可进食流质饮食,鼓励其多饮水,促进造影剂的排泄,勿饮牛奶以防胀气。2-3天后可正常进食,饮食上应该摄入一些营养丰富的易消化的食物,避免摄入辛辣刺激性的食物;多食富含纤维素的蔬菜水果。保持排便通畅,避免用力排便。Q.动脉瘤介入术后会出现头痛吗?答:动脉瘤栓塞术后出现头痛较常见,但绝大多数脑动脉瘤的头痛症状与介入治疗没有直接关系。头痛原因很多,主要是术前就存在的或术中出现的蛛网膜下腔出血,它会直接刺激硬脑膜,产生明显头痛。介入手术后一般随着出血的吸收和脑水肿得消失,头痛症状逐渐减轻或消失,有时会持续较长,对症治疗就可。未破裂动脉瘤或术前无头痛症状,术后多无头痛。Q.术后出现的头部症状有哪些需要重视?答:相关头部症状需重视,如新出现的头痛、肢体活动障碍、恶心呕吐等。对于破裂动脉瘤,其出血多位于蛛网膜下腔,表现出的头痛、头晕不适会随着出血的吸收而逐渐好转;头痛加重和肢体活动障碍可能提示有其它情况,需告知医生;无论破裂或未破裂,均应密切关注相关头部症状,及时发现,早期处理。Q.术后重点观察内容有哪些?答:患者若出现穿刺部位疼痛,肢体麻木,下肢疼痛、皮温低等症状出现时,及时告知医务人员,一旦出现再出血、脑血管痉挛、动脉瘤破裂、穿刺点皮下血肿、脑缺血、股动脉血栓形成等并发症,及时报告医生,积极采取措施。Q.动脉瘤介入术后伤口如何处理?什么时间可以洗澡?脑子里栓塞的伤口多长时间愈合?答:术后一般要进行局部压迫或血管缝合后直接用纱布覆盖,而皮肤本身伤口较小,一般只有1-5mm,多数无需缝合就能自行愈合。一般在5天后就完全愈合。在此期间尽可能保护伤口不受污染,对于术后洗澡问题,可以在保护伤口的情况下完成;待完全愈合后则无需考虑。脑子里面不存在伤口一说,手术在颅内本身是无创的。Q.动脉瘤介入术后可以正常运动吗?什么时候可以正常工作?答:动脉瘤介入手术后24小时就可下地活动,活动需适度。动脉瘤介入术后如果无并发症,一般不影响活动,完全的原装生活。但动脉瘤并非在手术即刻完全痊愈,完全愈合需要半年或一年,因此要此期间活动要适度适量。如果术后半年复查时表现为完全治愈,无残留或复发时则可以完全正常工作和运动。如果是破裂动脉瘤,造成脑出血,手术后恢复时间就会比较长,要根据具体情况决定。
颅内动脉瘤介入栓塞为颅内动脉瘤治疗提供另外一种方式,动脉瘤属于神经外科四级手术,属于高风险手术,给患者带来好处的同时也有一定风险。而常见风险除手术治疗的常规风险以外,如麻醉意外、切口感染,术中出现突然呼吸、心跳停止,这都是常见的,任何手术都有可能碰到,而动脉瘤介入治疗的特殊治疗风险主要包括以下几方面:1、术中动脉瘤破裂:这是医生非常不愿意看到的一种灾难性情况。出现此种情况,在介入栓塞过程中能采取补救措施比较有限,也是医生会尽量避免的一种风险;2、血管痉挛:意思是因为介入栓塞需要较多的器械和材料在血管内进进出出,对血管壁必然是一个骚扰,在此过程中血管壁受到不良刺激,就可能会保护性逃避,这种行为就是收缩、痉挛。轻度痉挛不会引起特别多的后果,严重痉挛、控制不住的痉挛就会造成大血管闭塞,甚至会造成患者死亡;3、其它风险:如栓塞过程中材料逸出,主要是弹簧圈逃逸,或高压注射时造成血管壁损伤,造成动脉夹层,或空气栓塞,血管内血栓形成,还有特殊部位操作时诱发心律失常等并发症。总之,动脉瘤介入栓塞是微创手术,但不是微风险手术,对术者要求也非常高,希望大家能够充分理解。
To Improve Sometimes,To Communicate Often,To Summarize Always...作者:张利宠*王博 孙瑄 刘爱华单位:北京天坛医院(*廊坊市第四人民医院)病情简介患儿,女,13岁主诉:头痛1个月现病史:患者于1月前无明显诱因出头痛为胀痛,未引起重视,近期加重,就诊于当地医院对症治疗后未好转,家属为求治疗就诊于我院门诊,行头CTA示“右椎V4段夹层动脉瘤”,门诊以“颅内动脉瘤”收入院。既往史:体健。一般查体及神经系统查体未见阳性体征。术前抽血化验、胸CT:未见异常。心电图示:未见异常。天坛医院头CTA2020.9.9术前诊断:右椎V4段夹层动脉瘤手术指征:不规则夹层动脉瘤,占位效应明显,破裂风险较大手术术式:密网支架栓塞动脉瘤或闭塞载瘤动脉术前用药:阿司匹林肠溶片100 mg (7天)硫酸氢氯吡格雷75 mg(7天)阿托伐他汀钙片20 mg(7天)手术风险动脉瘤破裂支架置入穿支闭塞血栓形成手术过程:患者全麻,监护仪下行右侧动脉V4段夹层动脉瘤栓塞术。全麻满意后,常规消毒铺巾,采用改良Seldinger技术穿刺右侧股动脉成功, 置入6F动脉鞘。黑泥鳅导丝带领5F单弯导管行脑动脉造影可见右椎动脉夹层动脉瘤,大小约16.3 mm*18.0 mm。余未见异常.经右侧股动脉鞘,黑泥鳅导丝通过多功能导管带领导引导管(6FMPD)到达右侧锁骨下动脉右侧椎动脉V1段。微导丝(snchro 0.0.4 in*200 cm)带领微导管(ev3 Echelon-10,ev3 Echelon-10、45°, Rebar-18)达到右椎V4段动脉瘤内退出微导丝。经微导管填入弹簧圈(详见护理记录单)间断造影确认右推v4段动脉瘤致密栓塞,完全栓塞载瘤动脉,手术结束。右侧股动脉穿刺处用血管缝合器缝合,并压迫器持续压迫。术后患者清醒,拔出气管插管,呼唤应答,对答切题,言语清楚,四肢肌力肌张力正常。索返病房,予以支持治疗。及时复查头颅CT等相关检查。监护治疗。材料导引导管(6FMPD)弹簧圈微导管(ev3 Echelon-10;ev3 Echelon-10 ,45°;ev3 Rebar-18)微导丝(Synchro-14)弹簧圈 MicroPlex Cosmos18 16 mm/52 cmMicroPlex Cosmos18 16 mm/52 cmMicroPlex Cosmos18 16 mm/52 cmMicroPlex Cosmos18 12 mm/43 cmCodman PRESIDIO 18 CERECYTE Coil 12 mm*40 cmCodman PRESIDIO 18 CERECYTE Coil 9 mm*33 cmCodman PRESIDIO 18 CERECYTE Coil 9 mm*33 cmCodman PRESIDIO 10CERECYTECoil 6 mm*26 cmCodman PRESIDIO 10CERECYTECoil 6 mm*26 cmCodman PRESIDIO 18CERECYTECoil 8 mm*30 cmCodman PRESIDIO 18CERECYTECoil 8 mm*30 cmCodman PRESIDIO 18CERECYTECoil 9 mm*33 cm加奇生物 2 mm*8 cm(10-1D)加奇生物 5 mm*20 cm(10-1D)术者思考:颅内夹层动脉瘤(intracranial dissecting aneurysm,IDA)是指颅内动脉的内膜和中膜之间或中膜和外膜之间发生病理性夹层,导致动脉壁膨出,发生动脉瘤样扩张的病变。IDA可发生于各个年龄段,但以青年和中年为高发期,是卒中发生的重要原因之一。IDA好发于椎动脉,其次是基底动脉和颈内动脉。该疾病的临床表现多样,与病变血管壁的病理损伤模式和管腔构型密切相关,可有头痛、蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)、脑梗死和神经压迫症状等临床表现。IDA个体化分型的治疗原则,2016年,《颅内动脉夹层的影像学诊断中国专家共识》将IDA分为4种亚型(图1):经典型(I型)、节段扩张型(II型)、延长扩张型(III型)以及局部巨大占位型(IV型)。患者为女性,头痛发现右椎V4动脉瘤,头CTA动脉瘤巨大占位效应明显,对脑干已经产生压迫。从核磁及CTA已明确诊断。患者行DSA考虑患者夹层动脉瘤属于1型和4型的混合类型,临床上可表现为急性SAH、短暂性脑缺血发作或急慢性头痛等症状。大多数破裂性病变呈急性病程,出血量较大时病情凶险,若不及时治疗,再出血的风险极大,可高达64.6%。但是,未破裂型病变大多呈良性病程,有的甚至能自愈。所以有手术的指征。血管内治疗的目的是减少或阻断IDA内的血流,修复破损的内膜,避免IDA继续进展或破裂引起SAH或脑出血,减少缺血性事件的发生以及减轻对周围脑组织或脑神经等的压迫症状。治疗方式包括闭塞性治疗和重建性治疗。闭塞性治疗即采用栓塞材料闭塞载瘤动脉;而重建性治疗则借助血管内支架保持载瘤动脉通畅,同时利用栓塞材料和支架的血流导向作用促进动脉瘤腔内的血栓形成,达到栓塞动脉瘤并重建夹层病变血管的目的。单纯弹簧圈栓塞IDA,不易完全闭塞IDA,且单纯动脉瘤腔内栓塞后有破裂出血的风险(占33%),因此不推荐用于治疗IDA。许多文献报道显示,应用支架结合弹簧圈栓塞治疗IDA取得了良好的效果;但该方法仍存在术后出血和复发等风险,其疗效还有待于长期的临床观察。支架置入术治疗IDA的原理在于置入支架减缓甚至改变了动脉瘤瘤腔内的血流,促进动脉瘤瘤腔内的血栓形成,同时支架的径向支撑力压迫内膜瓣使其贴附于血管壁,使IDA闭塞;另外,支架还可作为新生血管内皮细胞附着的框架,促进内皮的修复,达到解剖愈合。有研究证实,近年来兴起的新型血流导向装置(Pipeline支架、Tubrige支架等)在IDA的治疗中取得了良好的治疗效果。但由于IDA常发生于穿支动脉较多的区域,血流导向支架置入术后相关穿支事件仍是临床需要关注的风险。近期一项基于破裂椎一基底动脉夹层动脉瘤的回顾性研究显示,血流导向装置治疗与载瘤动脉闭塞术相比,具有相似的有效性和安全性。因此,血流导向支架在急性破裂IDA中的应用仍有待于进一步评估。DA及载瘤动脉闭塞术:该术式是IDA最有效的治疗方式,可以同时闭塞夹层病变近端及远端,避免血流逆流进入IDA内引起破裂出血,被认为是治疗出血性IDA最可靠的技术。但也存在着术后出血、缺血以及占位效应加重等潜在并发症。选择该术式有前提条件,即要求闭塞后的代偿血供充分。在永久性闭塞之前,有时需要行球囊闭塞试验评估侧支循环情况,期间需要监测患者的神经功能情况。若侧支循环不完全,闭塞性治疗可能引起脑梗死。当病变累及重要分支(如小脑后下动脉、小脑前下动脉、小脑上动脉、基底动脉大的穿支动脉等);或病变位于优势侧椎动脉,对侧椎动脉发育不良或缺如;或存在其他代偿不充分的情况,则不能单独施行载瘤动脉闭塞术,可采用支架重建性治疗或载瘤动脉闭塞术联合搭桥手术来治疗。
神介抖音·第122期(物华天宝·第158期)|高龄大脑中动脉分叉部破裂出血宽颈动脉瘤急诊病人,史赛克公司Altas小血管支架辅助加奇公司二代三维弹簧圈栓塞微创治愈之 —北京天坛医院—刘爱华 孙瑄 刘健
经远桡动脉入路治疗基底动脉重度狭窄作者:孙锐*刘健孙瑄刘爱华单位:北京天坛医院 (*鄂尔多斯市中心医院)通讯作者刘爱华;关峰协助整理校对病情简介患者,男,69岁。主诉:言语不利,复视,饮水呛咳2月。现病史:患者于2月前无明显诱因出现复视,言语不利,饮水呛咳,当时在附近医院住诊断为脑梗死,脑血管造影示基底动脉狭窄,药物治疗明显好转,为进一步治疗来我院。发病以来,上述症状反复发作多次,有眩晕,恶心,呕吐。既往史:9年前因意识障碍及言语不利在当地医院诊断为脑梗死,住院治疗好转出院。体格检查:步态不稳。辅助检查:脑血管相关检查2021.03.26 院外,MRA,DSA: 基底动脉显著狭窄。术前诊断:1.基底动脉中段重度狭窄2.脑梗死术前用药:阿司匹林肠溶片100 mg qd(长期)氯吡咯雷片 75 mg qd(1月)阿托伐他汀钙片 20 mg qd(长期)手术方案:造影明确诊断及解剖关系,必要时血管成形手术指征:基底动脉狭窄,脑梗死,低灌注手术风险:动脉夹层、血管闭塞,穿支闭塞斑块脱落导致栓塞事件急性、亚急性支架内血栓形成术后残留狭窄高灌注,脑出血等手术过程:经远桡动脉入路经右侧腋动脉→锁骨下动脉→右侧椎动脉基底动脉中段重度狭窄赛诺1.5mm×15mm球扩后残余狭窄明显赛诺2.0mm×15mm球扩后狭窄明显改善5分钟后造影观察撤鞘,包扎,弹力绷带压迫所用材料6F桡动脉鞘6F导引导管Synchro微导丝(0.014in×300cm)赛诺球囊(1.5mm×15mm)Gateway球囊(2.0mm×15mm)术者思考:2017 年 Kiemeneij 等首次报道经左侧鼻烟窝部远端桡动脉入路行冠状动脉介入诊疗的临床研究后,经远端桡动脉穿刺入路逐渐备受关注。之后的一些临床观察也发现其有较好的患者体验、相对短的术后压迫时间,明显降低桡动脉闭塞发生率等特点,越来越多的冠状动脉诊疗中心开始在冠状动脉介入时选择经远端桡动脉入路(dTRA)。鉴于此,脑血管介入治疗也开始选择经远端桡动脉入路。桡动脉解剖相关知识:常规桡动脉穿刺位于腕曲侧横纹近端2-3cm处,其近端分为掌侧掌浅支动脉及背侧走形的远端桡动脉。掌浅支与尺动脉分支形成掌浅弓,远端桡动脉与尺动脉分支形成掌深弓。远端桡动脉穿刺最佳部位为“鼻烟壶区”此部位寻找很简单,充分伸展拇指,在母长伸肌腱及母短伸肌腱与伸肌支持带形成一凹,即“鼻烟壶区”。此区远端桡动脉相对粗大固定,且位于拇指动脉近心端,即使出现桡动脉闭塞并发症亦不会影响拇指的供血。什么情况选择1、常规桡动脉穿刺处失败时(痉挛、血肿等)。2、需穿刺左侧桡动脉途径时。常规泰尔茂鞘管6F在大部分人均可使用,但因桡动脉越来越细,部分女性患者可能困难。需要注意的是,当进导丝及鞘管时因为远端桡动脉存在固定迂曲,可能有些推送困难,建议透视下温柔操作,适当的将患者手腕翻转有助于器械进入。另外,尝试应用两种7F薄鞘(6F外径7F内腔鞘管)在同一患者尝试中均可,不过需要积累经验。因为远端桡动脉表浅,轻轻压迫即可,根据应用肝素量可适当增加时间,很多中心的经验为3小时,可根据情况增减。因为没有腕部压迫,很少有患者出现手掌青紫情况,甚至可以自行轻轻加力压迫。与常规穿刺部位相比,经远端桡动脉入路行介入治疗具有更微创、安全、简便、有效、操作可重复性强、术后临床护理方便、患者恢复快、舒适度高、并发症少的优势。手术部位这一小小的变化,不仅是技术的进步,更是医学理念的进步,有很强的临床应用价值。
Tubridge密网支架治疗多发颈—眼动脉瘤作者:关峰*刘健孙瑄刘爱华单位:北京天坛医院 (*北京世纪坛医院)导读随着介入材料及技术的发展,血管内治疗已成为颈内动脉眼动脉段动脉瘤治疗的首选方法。近年来